Dos aspectos merecen ser rescatados. Por un lado, la región ha aprendido dolorosamente que las recetas únicas solo excepcionalmente pueden ayudar a definir la agenda de reformas. Por el otro, y de mayor relevancia para este artículo, no se trata simplemente de adaptar un esquema que ha dejado de funcionar. Se trata de reconocer que se requieren reformas que actúen sobre esquemas de intervención que, en la mayor parte de los casos, no han funcionado como se esperaba aún bajo circunstancias favorables. Ciertamente, hoy nadie espera que el mercado de trabajo sea el mecanismo de inclusión social excluyente; el problema -no siempre señalado- es que tampoco cumplió con ese papel cuando el paradigma de desarrollo predominante depositaba en él esa responsabilidad.

Adicionalmente, por simples e inconducentes, los diagnósticos que descansan sobre la mera insuficiencia de recursos, también demostraron ser de poca utilidad. Aún cuando se pueda lograr un incremento sustantivo del financiamiento para las políticas sociales en general o para alguna en particular, la historia reciente muestra claramente que los nuevos recursos dejan al desnudo la necesidad de discutir, más allá del volumen de gasto, su estructura y, mucho más, los mecanismos para hacerlo más eficiente, elevar la calidad de las intervenciones. Las mejoras distributivas no solo son el resultado del incremento del gasto sino dependen también de la capacidad para incorporar y mejorar los mecanismos de transferencia solidaria como parte de las prestaciones. Se trata, ciertamente, del desafío de integrar la lógica de los incentivos con los de la construcción de mecanismos de solidaridad. De manera específica, deben considerarse: el agotamiento de la seguridad social como mecanismo de inclusión y el papel de la nueva protección social en la mejora de la cohesión; la necesidad de modernización en las políticas públicas que mejoren calidad y equidad; la revisión de la descentralización como receta universal y la cohesión territorial, y, muy especialmente, la búsqueda de solvencia y equidad a través de la tributación.

2. Agotamiento de la seguridad social como mecanismo de inclusión

Los cambios demográficos y las modificaciones en el funcionamiento de economías más globalizadas han operado sobre los sistemas de pensiones en todas partes del mundo que han debido realizar algún tipo de reforma. La diferencia sustantiva en relación con los países más desarrollados radica en que fueron pocos los sistemas de previsión social en América Latina que habían logrado brindar una adecuada protección a sus mayores. Más aún, en muchos de sus países, las condiciones de acceso, la determinación de los beneficios y su financiamiento habían convertido a los sistemas de pensiones en una referencia obligada llegado el momento de estudiar las causas de los desequilibrios fiscales de muchos países.

Esa combinación de circunstancias había impulsado una serie de reformas en los países que, lamentablemente y salvo pocas excepciones, no han logrado reducir la presión de los sistemas sobre las cuentas públicas ni asegurar aquella protección y, en general, se nota una pérdida de la ya escasa cobertura. Sólo cuatro de cada diez personas mayores de 70 años percibe directamente algún tipo de ingreso por jubilación o pensión. En algunos de los países de menor ingreso por habitante, dicha proporción es incluso inferior al 20%, lo que reproduce las desigualdades de acceso al bienestar en cada etapa de la vida de las personas (CEPAL, 2006b).

En la medida que las pensiones otorgadas por los sistemas contributivos dependen de la capacidad de realizar aportes en forma regular a lo largo de la vida activa, la baja participación contributiva se traduce en una cobertura de pensiones limitada y de escaso monto. De esta manera, la precaria estructura de los mercados laborales de la región, que se refleja en bajas tasas de aporte y en la estrecha relación entre el tipo de inserción laboral y la capacidad contributiva de las personas, tiende a trasladarse directamente al mundo de la seguridad social contributiva.

La modalidad por la que fueron incorporados los esquemas de capitalización no fue única. En algunos casos se trató de sustituir el viejo sistema de reparto por el nuevo de capitalización individual; en otros, sobrevivieron los dos esquemas como alternativos y en algunos casos se combinan a través de esquemas mixtos. En cualquiera de sus variantes, las reformas no han logrado incorporar incentivos que permitieran aumentar efectivamente la cobertura y eliminó una parte importante de solidaridad inherente a los sistemas de reparto. Adicionalmente, deben computarse importantes costos fiscales que reconocen, básicamente, dos orígenes. En primer lugar, aquellos vinculados con la transición entre diferentes esquemas, y, en segundo término, la falta de realismo de las expectativas que pudieron tener algunos defensores de aquella reforma en el sentido de que la misma podría poner un límite al gasto público trasladando al sector privado la administración de beneficios. En el período post-reforma, muchos gobiernos se están haciendo cargo de morigerar los efectos distributivos de la reforma mediante nuevos programas públicos y, de manera especial, se ha comenzado a debatir en casi todos los casos reformados, la modalidad más razonable para asegurar una cobertura a los que no alcanzan la densidad de contribuciones requerida por la legislación. Todo ello involucra un importante fortalecimiento del componente no contributivo y presiones sobre la situación fiscal, en especial en relación con los costos de transición.

Los países que tienen oferta de servicios de salud a cargo de sistemas de seguridad social de base contributiva presentan problemas que coinciden, en sus raíces con la crisis previsional. No obstante, la situación es diferente. En la lógica de los sistemas de pensiones entendidos como esquemas de salarios diferidos existen razones para justificar el financiamiento contributivo y la diferenciación de prestaciones en función del nivel y tipo de aportes, aunque sin desconocer la necesidad de asegurar un nivel mínimo de beneficios de algún tipo. En cambio, Hacia una mayor equidad en el caso de los sistemas de salud no existen razones que justifiquen niveles diferenciados de cobertura entre los trabajadores formales y el resto de la población. Ello remite a los problemas más generales que se tratarán en la sección siguiente.

Adicionalmente, se debe tener en cuenta la complejidad que adopta la situación cuando el déficit de financiamiento de los sistemas contributivos terminó por absorber los recursos que debieran financiar otro gasto social no contributivo. Puede decirse que, bajo circunstancias límites, la seguridad social se ha convertido en un elemento de exclusión. Se generaron sociedades duales en donde algunos privilegiados logran permanecer en trabajos formales con goce de los beneficios de las prestaciones contributivas, mientras que una parte importante de las sociedades no logran empleos que les permitan participar de ese tipo de protección. La situación es más grave cuando, en respuesta a los problemas de financiamiento de los sistemas de seguro social tradicional se utilizan recursos tributarios de base no contributiva para financiar los beneficios contributivos, desplazando el financiamiento requerido para programas asistenciales inclusivos.

3. Integración de los sistemas de salud

Las reformas que demanda la presencia estatal en la provisión de salud tiene algunos puntos en común con el problema de los sistemas de pensiones, pero ofrece complejidades analíticas mayores. En términos generales, se requieren fortalecer de manera gradual los mecanismos de solidaridad que permiten dar acceso equitativo a los servicios de salud de toda la población, independientemente del ingreso o riesgos individuales. Al mismo tiempo, es cada vez más relevante la necesidad de modificar la organización de la oferta de servicios para realzar la eficiencia.

Es característico de este sector la coexistencia de la seguridad social con oferta pública y privada, de manera que la capacidad de los países para ampliar la cobertura y el acceso a los servicios de salud está estrechamente ligada a la organización de los sistemas de salud a través de una variada gama de instituciones y mecanismos de financiamiento, aseguramiento, regulación y prestación de servicios. La forma en que se coordinan y articulan estos tres subsectores da origen a distintas modalidades de funcionamiento, que suponen distintas dinámicas en términos de cobertura, equidad y eficiencia del sector de la salud. Los esquemas más solidarios son aquellos en donde la totalidad de la población se halla incorporada a un sistema único financiado con tributación general y cuya cobertura es independiente de la capacidad de pago de las personas. En la región ello se cumple en los países del Caribe de tradición sajona, Cuba, y los que resultan de las reformas realizadas en Brasil y Venezuela. En el resto de países se presentan esquemas más o menos segmentados y solidarios dependiendo de la existencia de cobertura única (Costa Rica), diferenciada de acuerdo con el financiamiento (Colombia); diferenciada por nivel de aportes pero con intentos de integración (Chile), o con segmentación extrema sin políticas de integración explícita (casi todos los restantes países de la región) (CEPAL, 2006b).

La existencia de financiamiento contributivo es, por un lado, un obstáculo a la integración pero, por otro, también es una fuente de recursos que no resulta sencillo resignar para Estados con problemas de financiamiento como los de la región. En consecuencia, teniendo como objetivo de mediano plazo la construcción paulatina de sistema más integrados y solidarios, debe prestarse suma atención a la modalidad de transición implícita en cada propuesta de reformas.

Entonces, para extender eficazmente la cobertura de la población, las políticas de salud deben fortalecer y universalizar la protección ante los riesgos de modo que la necesidad de realizar gastos de bolsillo no sea un obstáculo para recibir la atención requerida. Ello obliga a trabajar de manera simultánea en tres direcciones: la expansión de los sistemas de aseguramiento de cobertura universal y obligatoria, el fortalecimiento de la salud pública tradicional y el realce de la eficiencia y la reducción de costos en la prestación de servicios.

Es frecuente encontrar derechos de cobertura universal que no pasan de ser una expresión de deseos sin reflejo concreto en la oferta de servicios. Teniendo en cuenta las capacidades efectivas de cada país, es recomendable hacer explícitas las coberturas que se garantizan en cada caso de manera que puedan ser exigibles por todos sin barreras de ingreso o información. Esta discusión remite a la dificultad de establecer prioridades en la provisión de servicios como los de la salud. Sin duda, puestos en posición de elegir las prestaciones más costo efectivas, los Estados debieran priorizar la expansión de los servicios de atención primaria con acceso a toda la población y la paulatina construcción de redes de atención que aseguren calidad, eficiencia y mejor uso de los fondos públicos en el sector.

4. Descentralización y políticas sectoriales El desarrollo del párrafo anterior indica las dificultades en diseñar políticas públicas que mejoren la calidad de las intervenciones con menor costo fiscal. Los dilemas que presenta la organización de la salud pública son ejemplo de similares dificultades que se enfrentan en las reformas de la educación e infraestructura básica. Muchas veces, la falta de propuestas sectoriales claras y concretas fueron reemplazadas por la existencia de una receta universal y mágica para mejorar la eficiencia en la provisión de servicios con mayor calidad: la descentralización.

Durante los últimos 25 años se han desarrollado en la región importantes procesos de descentralización de atribuciones y funciones hacia gobiernos subnacionales. Estos procesos, que abarcaron a casi todos los países latinoamericanos, han tenido características y alcances muy diversos. Más allá de los objetivos que cada proceso de reforma ha expresado de manera explícita, todos ellos han tenido significativos efectos sobre la cohesión social y las cuentas públicas. Diversas circunstancias han derivado, muchas veces, en fuertes tensiones entre esos objetivos de política. Estas tensiones se han puesto de manifiesto de muy diferente manera en cada caso y, en general, han tenido un impacto significativo sobre las relaciones entre distintos niveles de gobierno en cada país. En algunos casos, la descentralización de funciones generó una demanda mayor de financiamiento por parte de los gobiernos subnacionales. A veces, bajo motivaciones muy especiales, la descentralización de recursos precedió a la de funciones. Sea cual fuere la razón de esas tensiones, muchas veces se manifestó en las disputas por la definición de los sistemas de transferencias de recursos entre niveles de gobierno.

Notas: